很多慢病长在一根藤上

受访专家:

复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师  鹿 斌

中国中医科学院西苑医院老年病科副主任医师  靳 冰

本报记者   王冰洁

柜子里摆满各种药、一买就是一大袋、要记得到点吃药、还得记清每种药吃多少……对不少老年人来说,这就是他们的日常,尤其是在糖尿病、心脏病等多重慢病的困扰下。

全球半数老人多病共存

由于身体衰老,老年人成为慢性基础性疾病的易感人群。不少老年人同时被糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征“盯上”,好像这些病是“配套”的。

这种一体多病的情况,医学上称为“多病共存”,即同时患有2种或以上的慢性疾病,目前已成为日益严重的公共卫生挑战。全球65岁及以上人群中,多病共存的比例为40%~56%;在英国,每4个人中就有1人患有共存疾病,65岁及以上人群中有2/3一体多病;美国也有2/3老年人多病共存。

数据显示,2018年我国60岁以上老年人有2.49亿,其中75.8%被至少一种慢性疾病困扰,1/5患有3种及以上的慢性疾病,比如糖尿病、慢阻肺、高血压等。2018年,我国人均预期寿命为77岁,人均健康预期寿命为68.7岁,有8年多时间处于“带病生存”状态。

对多病共存的老年人来说,多重用药(每天用药≥5种)的问题无法避免且十分普遍。曾经有报道显示,一位80岁老人因患有高血压、糖尿病、冠心病、动脉硬化、失眠、前列腺增生等多种慢性疾病和老年病,联合药物治疗需吃24种药。来自河北的张先生向《生命时报》记者“吐苦水”:自从查出高血压,控压药就没断过;前两年做了心脏搭桥,又开始吃抗凝药;近期做了脑部肿瘤手术,每次吃药都满满一手;有些药本地买不着,还得托亲戚朋友大老远地寄回家,每天都在为吃药发愁。

中国中医科学院西苑医院老年病科副主任医师靳冰表示,在多种疾病的影响下,不少老年人会逐渐出现功能障碍,发生失能或半失能的情况,患者易形成消极的自我暗示,诱发抑郁、焦虑情绪,甚至给家庭带来负面影响;生理上,服用多种药物面临药物联合副作用增加,有些药物还会起到相反作用;药物还会带来一定程度的经济负担。如果老年人处于独居状态,或者有认知障碍,很难每天准确地服药,药物越多,漏服几率越大。

肥胖,一体多病的起点

曾有学者提出,高血压、肥胖、高血脂(高甘油三酯)、葡萄糖耐量异常为“死亡四重症”。近期,发表在《自然医学》上的一项研究纳入了1.1万多人的数据,分析了糖、脂质、维生素等1014种代谢物水平与27种非传染性疾病的关联。结果发现,近半数代谢物与至少一种疾病有关;2/3代谢物为多种疾病共有,突出显示了肝肾、血糖血脂、肠道菌群多样性和生活方式因素的重要性,并提出这4个“靶点”是防治一体多病的潜在目标。

复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师鹿斌表示,临床上,动脉粥样硬化、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病和肥胖常呈现聚集或并发的趋势,这是由于不良生活习惯导致慢性低度炎症,即代谢性炎症,继而损伤血管、肝脏、胰岛、脂肪等代谢相关的组织或器官,导致高血糖、高血脂等一系列临床症候群。长此以往,患者可能面临新的疾病或病症。

可以说,2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、动脉粥样硬化、肥胖是“一根藤上的4个瓜”,其中不良生活方式所致的肥胖是一体多病的始动环节。

第一步:不良生活方式。鹿斌表示,暴饮暴食、吃得油腻、缺乏运动等不良生活习惯导致的营养过剩、肥胖,是代谢性疾病的共同因素。脂肪的堆积(尤其是腹部脂肪)会活化胰岛素抵抗相关信号通路,使机体出现胰岛素抵抗,进而加剧代谢异常,使脂肪更易堆积,形成恶性循环。

第二步:高血糖、高血脂。“共同土壤学说”认为,胰岛素抵抗是高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病的共同风险因素。机体产生胰岛素抵抗后,最先出现血糖水平不断升高,最终导致2型糖尿病;此时,脂肪分解抑制减弱、游离脂肪酸增多,血液中的低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯随之增多,出现高血脂,进而增加高血压、动脉粥样硬化以及一系列代谢综合征的风险。

第三步:肝肾受损。肥胖患者脂肪组织中的巨噬细胞是正常人的6~12倍,易触发炎症反应。巨噬细胞定植在不同部位时,会释放不同的炎症介质,引起不同的代谢性疾病。若在肝脏中蓄积,可诱导肝脏脂肪生成,加重炎症反应,影响肝脏的糖脂代谢,加重代谢紊乱。胰岛素抵抗、炎症反应还会诱发血管重构,导致实质性肾损伤,比如肾小管萎缩、微血管内皮功能障碍,增加肾小球毛细血管壁通透性,出现肾缺血,加速肾脏损伤。此外,这种血管重构还会加速动脉粥样硬化病变的发展,增加心脑血管疾病风险。

附加项:肠道菌群失衡。作为一种防御机制,肠道菌群常被称为“共生菌”,在体内维持动态平衡。不良生活习惯,尤其是长期饮食不均衡,会引发肠道菌群改变,且随着年龄增长、药物作用,会导致肠道有益菌减少、有害菌增多。如果肠道菌群失衡,会导致内毒素血症,引发慢性低度炎症,增加一系列代谢综合征的风险。

吃好多动,慢病几率降六成

近日,发表在《美国心脏协会杂志》上的研究显示,“定期锻炼+健康饮食”的人发生代谢综合征的几率降低了65%,且改变生活方式的时间越早,日后患心血管疾病的风险越低。

合理膳食,适量运动。“食以安为先,安以质为本”,改善生活方式应先从“吃得安全又健康”着手。生活中,建议控制红肉、加工肉摄入,多吃鱼禽蛋奶、新鲜蔬果、豆类和谷类;减少含糖食物的摄入,增加纤维丰富的食物摄入量,以降低肥胖、2型糖尿病风险。

此外,适度运动有一定抗炎作用,但老年人运动要适度,有氧运动、抗阻运动不可过于激烈,建议选择慢跑、快步走、游泳、太极拳等。首次运动前,老年人最好进行一次全身检查,特别是心肺功能、骨质疏松情况,在医生建议下选择适当的项目。

靳冰表示,生活中,不妨跟着现代版“十叟歌”休养生息:一叟从不嗜烟酒;二叟饭后百步走;三叟淡泊甘蔬糗;四叟常以步代车;五叟服劳自动手;六叟太极日日走;七叟空气通窗牖(音yǒu,意为窗户);八叟常沐浴阳光;九叟早起亦早休;十叟坦坦无忧愁。

合理用药,兼顾多病。对一体多病的患者来说,遵医嘱合理用药既能兼顾多种疾病治疗,又可减轻用药负担。比如,预防心血管疾病可选择他汀类药物,能降血脂、抗炎及抗氧化,还有助改善肝功能;作为经典降糖药物,二甲双胍和胰高血糖素样肽已被证实有降糖、减重、降低心血管疾病风险等效果;中药黄连素是一种天然植物生物碱,对代谢性疾病的治疗也有潜在价值。

健全全科,改善服务。与美国、英国等较早进入老龄化的国家相比,我国专科诊治主要集中于单一疾病管理,无法满足老年患者的实际需求,老年医学科发展相对滞后。老年人所患疾病较复杂,就诊时需分辨影响健康的多重因素。为避免老年人辗转挂号、多科就诊情况,医院应协调不同科室,组成老年医学科团队,以便有能力对老年人的病情进行综合考量。▲

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