该不该用腹腔镜切肿瘤?

受访专家:

北京妇产医院妇科肿瘤科主任医师 苗劲蔚

海军军医大学胆道肿瘤诊治中心主任姜小清

中南大学湘雅二医院泌尿外科副主任易 路

本报记者  王冰洁

由于创伤小、恢复快等原因,腹腔镜手术成为临床上一大热门选择。但关于腹腔镜手术安全性的争议从未断过,尤其是针对肿瘤的治疗。

技术虽年轻但发展迅速

1901年,俄罗斯妇科医生冯·奥特在探查患者腹腔时,尝试在腹前壁做了一个小切口,并插入窥阴器进行腹腔检查。接下来的几十年里,腹腔镜检查发展迅速,但直到1987年,法国菲利普·穆雷才成功实施了第一例腹腔镜胆囊切除术,开启腹腔镜手术“新时代”。1991年,我国第一例腹腔镜胆囊切除术成功完成,这也是我国首例腹腔镜外科手术。如今,腹腔镜手术已应用到腹部外科、妇科、泌尿外科等。

腹腔镜手术一般采用“多孔操作法”,对切除胆囊等部分病变器官已实现“单孔操作法”。手术时,医生先在患者脐孔或脐上2~3厘米处做一个1厘米左右的切口,通过穿刺针向腹部注入二氧化碳,形成人工气腹,并将腹腔压力维持在12~15毫米汞柱,保证手术操作空间;然后通过切口放入内窥镜,作为医生的“眼睛”,可将腹腔内部情况放大4~6倍,并将图像清晰地传导到监视器上;根据手术部位不同,还需在腹壁穿刺形成多个直径0.5~1厘米的操作孔,以便放入手术操作器械。手术过程中,患者处于全麻状态,一觉醒来时手术已完成。

有风险,但不能因噎废食

美国食品和药物管理局2014年提醒,因存在未知肿瘤在腹腔扩散的风险,子宫肌瘤切除术和子宫切除术中,不建议使用腹腔镜组织粉碎器;2017年再次提醒“在子宫肌瘤手术中使用腹腔镜粉碎器可能造成肿瘤细胞扩散,降低患者长期生存率”。

在北京妇产医院,约80%腹部手术为腹腔镜手术。北京妇产医院妇科肿瘤科主任医师苗劲蔚表示,腹腔镜应用于恶性肿瘤,除了手术时间短、住院时间短、出血少、操作精细等优势外,还能最大限度降低粘连、切口延期愈合等并发症的发病率,目前技术已十分成熟,但医学具有局限性,任何手术方式都不是绝对安全的。腹腔镜飞速发展,也只能争取将风险降至最低,而不是“零风险”。基于美国食品和药品管理局的建议,部分学者创新性地在标本袋内手工切碎瘤体,争取肿瘤细胞“零泄漏”,但仍需进一步探索。

这种争议也发生在肝胆外科。2015年,日本肝胆胰外科学会调查发现,肝脏腹腔镜手术的死亡率高出约5.4倍,呼吁各大医院在进行高难度肝胆胰手术时,谨慎使用该技术。

曾有一位晚期胆囊癌患者,术前表达了“腹腔镜是否会造成肿瘤播散”的顾虑,最终被医生“专业意见”说服,选择了腹腔镜手术。然而术后3个月,该患者癌症复发,腹腔广泛转移。近年来,海军军医大学胆道肿瘤诊治中心主任、东方肝胆外科医院主任医师姜小清,接触过多例有类似情况的胆道肿瘤病患,对当下是否应积极开展腹腔镜手术持审慎态度。他表示,任何一种手术的成功都离不开术者成熟的专业技能及合格的术中决策能力,因此要严格要求肿瘤外科的腹腔镜手术准入门槛和适应证。这并非限制医生业务和学科发展,而是规避非规范化治疗带来的风险。

姜小清强调,就目前腹腔镜的发展和优势而言,它已成为临床不可或缺的技术手段,但开腹手术治疗局部进展期肿瘤或高危患者仍有其必要性和重要性。为了患者权益,肿瘤外科医师更应审慎运用治疗手段,杜绝在具有生物学高度恶性的肿瘤上“追求”腔镜外科手术方案。

中南大学湘雅二医院泌尿外科副主任、腔内研究室主任易路也认为,不能为了追求微创效果而微创,即使泌尿外科的腹腔镜手术已十分成熟,方案仍须以最佳根治效果为第一目标,且术式应是术者最擅长、最适合患者、最安全的方案,力求患者最大获益。

腹腔镜需要用对地方

三位专家均强调,如果无法保证患者获得更长生存期,尽量不选择腹腔镜手术。术式没有优劣之分,关键在于是否用在“对的地方”。

术前术中做到位。姜小清表示,腹腔镜手术术前必须充分评估,术中也要仔细观察。对肿瘤水平、浸润程度、淋巴结转移情况,必须严格通过术前影像学评估代替部分手术探查。

易路表示,以肾肿瘤患者“保肾除瘤”手术为例,如果包膜破损,便有种植转移的可能,术中必须马上采取抗肿瘤处理。

严格把控适应证。姜小清表示,选择腹腔镜手术必须在严格掌握适应证的前提下。以肝脏肿瘤为例,如果肿瘤未侵犯肝脏主要管道、未破裂出血、未侵犯周围脏器、患者心肺功能较好,可选择腹腔镜;但如果情况较复杂,解剖位置特殊,手术难度大且预后差,腹腔镜的适用性就十分有限。此外,胆囊癌即使早期,也不建议使用腹腔镜。

在泌尿外科,绝大部分肿瘤选择腹腔镜手术,但部分体积大、情况复杂的,比如巨大嗜铬细胞瘤,仍会选择开腹手术。

从上世纪90年代开始,腹腔镜技术逐渐成为治疗子宫内膜癌的“金标准”;子宫颈癌、早期卵巢癌的治疗也陆续通过腹腔镜技术完成。但2018年美国一项回顾性研究发现,对于2厘米以上的宫颈肿瘤,腹腔镜手术可能会缩短患者生存期,建议开腹治疗。可见,腹腔镜在恶性肿瘤中的应用效果,还待进一步探索和考证。

手术时间不能太长。细胞培养的最佳条件是“二氧化碳+37℃”,正好是腹腔镜手术时的腹腔状态。腹腔镜手术时间往往比开腹手术短,但也有例外,一旦手术超过4小时,肿瘤细胞很可能在腹腔种植。姜小清曾遇到一位早期肝门部胆管癌患者求助,此前患者接受了13个小时的腹腔镜手术,发生了腹腔种植,3个月后全腹腔转移。如果当时选择开腹手术,标准手术时间约4~5小时,患者治愈几率更确切。

患者有充分知情权。苗劲蔚表示,如果腹腔镜手术存在隐匿性肿瘤细胞扩散风险,最重要的是与患者充分沟通,保证患者的知情权,尊重患者的选择。

术后监测护理不能大意

腹腔镜手术虽然发生并发症的几率低,但仍要注重术后护理,除了术后尽早活动避免粘连外,还要注意防范以下问题。

预防血栓形成。以妇科腹腔镜手术为例,术中多为头低脚高位,约呈15°,再加上气腹压力超过下肢静脉血液回流压力,血液循环会受到影响,易形成深静脉血栓。患者术中可穿着弹力袜,术后要尽早下床活动,并进行抗凝治疗,如果出现下肢肿胀、疼痛等症状,应及时进行相关检查。

姜小清强调,对于老年患者,尤其是患高血脂、高血压、糖尿病等基础疾病的,腹腔镜术后血栓的发生率明显增高,要尽早开展血栓评估,加强血栓方面的术后筛查。

警惕高碳酸血症。易路表示,无论妇科、普外科、泌尿外科,腹腔镜手术都需使用二氧化碳,可能引起高碳酸血症或气血栓,严重的有生命危险。因此术后必须严密监测相关指标,随时采取应对措施,避免猝死风险。▲

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